PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ

Herediter değildir. Edinseldir. Her ne kadar adı noktürnal ise de kronik hemoliz yanında gece ve sabaha karşı oluşan hemoglobinüri ile karakterizedir. En önemli özelliği trombositopeni ve lökopeni ile birlikte de olabilmesidir. Tromboz ve tromboembolik olaylarla da seyredebilir. Karın, sırt ve baş ağrısı en baş yakınmalardır. Ardından aplastik anemi ve trombotik olaylar geliştiğinden çocuklarda 5 yıllık yaşam şansı %80, 10 yıllık %60 ve 20 yıllık yaşam şansı %28 kadardır.

Aneminin bir hastalık olmadığı, bir bulgu olduğu unutulmamalıdır. Anemide kanın oksijen taşıma kapasitesi azaldığından dokularda hipoksi gelişir, bunun sonucu yüksek oksijen gereksinimi olan kas sistemi, kardiyovasküler sistem ve merkezi sinir sisteminde bazı belirtiler ortaya çıkar.

Çeşitli anemi türleri vardır ve herbirinin nedeni farklıdır; demir eksikliği, vitamin eksikliği, edinsel ve kronik hastalıklar, kanama, genetik yapı veya tedavide kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak anemi gelişebilir. Anemileri geçici veya kronik, şiddetine göre hafif veya derin olarak tanımlamak mümkündür. Bu yazıda anemi tanısında önem taşıyan laboratuvar parametreleri ve bunların anemi türleri ile olan ilişkileri özetlenecektir.

Laboratuvar yaklaşımı

Anemi düşünülen hastada ilk yapılması gereken test Hemogram‘dır. Günümüzde, otomatik kan sayımı cihazları Hemoglobin (HGB), Hematokrit (HTC), Eritrosit sayısı (RBC), Eritrosit indeksleri (MCV, MCH, MCHC, RDW), Trombosit sayısı (PLT), Lökosit sayısı (WBC) ve Lökosit Formülü’nü çok kısa sürede ve büyük bir doğrulukla ölçebilmektedir. Anemilerin değerlendirilmesinde eritrosit indekslerinin izlenmesi önemlidir, anlamları aşağıdaki şekilde tanımlanabilir;

MCV (Mean Corpuscular Volume); Eritrositlerin ortalama birim hacimlerini gösterir. Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan çok önemli bir parametredir. MCV; <80 fL ise eritrosit morfolojisi için mikrositoz, 80-98 fL arasında ise normositoz, >98 fL ise makrositoz söz konusudur.

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin ); Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobin miktarıdır. Normal düzeyi 30-34 pg’dır, bu düzeyden daha az hemoglobin taşıyan eritrositler hipokromik olarak adlandırılır.

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration); Eritrosit hemoglobin konsantrasyonunun yüzde olarak ifadesidir. Bir eritrosit büyüklüğü ne olursa olsun, hemoglobin konsantrasyonu % 30-36 arasındadır. MCHC bu özelliği nedeni ile kan sayımı cihazlarında bir kontrol parametresi olarak da kullanılır. MCHC sadece sferositoz’da % 36′dan büyük olabilir.

RDW (Red cell Distrubition Width); RDW, eritrositlerin büyüklüklerinin dağılımını gösteren bir indekstir.

Anemilerin ayırıcı tanısında ve sınıflandırılmasında MCV ve RDW ölçümü büyük önem taşır.

Retikülosit Sayısı (RET); Retikülosit sayısı kemik iliğinin hemopoetik aktivitesi hakkında fikir verir. Retikülosit yüzdesinden daha çok mutlak retikülosit sayısı önemlidir. Akut kanama, hemolitik anemi, tedavi altındaki demir eksikliği anemisi, folat eksikliği ve pernisiyöz anemilerde yüksek bulunabilir.

Transferrin Reseptörü (sTfR); Fonksiyonel demir eksikliği tanısında kullanılan yeni bir laboratuvar testidir. Akut veya kronik inflamasyonu olan hastalarda, akut faz reaksiyonlarından etkilenmediği için, demir eksikliğinin ayırıcı tanısında kullanılır. Serum sTfR düzeyi, demir eksikliğinde yükseldiği halde kronik hastalıklarda genellikle etkilenmez.

Duyarlılık ve özgünlüğü artırmak için sTfR ölçümü, ferritin, total demir bağlama kapasitesi (TDBK) ve serum demiri gibi diğer parametreler ile birlikte değerlendirilmelidir.

Periferik Kan Yayması (Manuel Formül);

Kan sayımı cihazları, eritrosit morfolojileri ve lökosit grupları ile ilgili bilgiler verse de, gerçek değerlendirmenin mikroskobik inceleme ile yapılması gerekir. Mikroskobik inceleme sırasında, eritrositlerin büyüklükleri (mikrositoz, makrositoz), çaplarındaki farklılıklar (anizositoz) ve şekillerindeki farklılıklar (poikilositoz) değerlendirilir. Eritrosit morfolojilerindeki değişimler çeşitli hastalıklarla ilgilidir ve tanı konulmasında yol gösterirler.

Eritrosit morfolojileri ve hastalıklar;

Eritrosit morfolojisi	Eş anlamı	Bağlı hastalıklar
Sferosit		Otoimmun hemoliz, Herediter sferositoz Hemoglobinopatiler
Tear drop	Gözyaşı hücreleri	Myeloskleroz, Talasemi, Pernisiyöz anemi
Pencil cell	Kalem hücreleri	Demir eksikliği
Target cell	Hedef hücreleri	Kronik karaciğer hastalığı, Talasemi Orak hücre anemisi, Demir eksikliği, Splenektomi
Ovalomakrositoz		Megaloblastik anemi
Stomatosit		Herediter stomatositoz, Alkolik siroz
Şistosit	Fragmante eritrosit	Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (TTP, DIC) Kalp kapağına bağlı hemoliz, Ağır yanıklar
Akantosit		Karaciğer hastalığı, Aspleni
Sickle cell	Orak hücre	Orak hücre anemisi
Rulo formasyonu		Multiple myelom, Kronik karaciğer hastalığı Makroglobulinemi
Blister hücreleri		G6PD eksikliğinin akut hemoliz evresinde
Ovalositoz	Eliptositoz	Herediter eliptositoz
Polikromazi		Retikülosit sayısının arttığı durumlar

Mikroskobik incelemede eritrositlerin içinde bazı inklüzyonlar görülebilir. Bu inklüzyon cisimlerinin görüldüğü hastalıklar aşağıdaki tabloda belirtilmiştir;

Eritrosit inklüzyonu	Bağlı Hastalıklar
Howell-Jolly cisimcikleri	Aspleni, Hemolitik anemi, Megaloblastik anemi
Bazofil punktuasyon	Kurşun zehirlenmesi, Talasemi, Hemolitik anemiler
Cabot halkası	Megaloblastik anemi, Talasemi, Hemolitik anemiler

Anemi Türleri

Mikrositik Anemiler;

Retikülosit sayısı normal olan mikrositik anemilerde, demir eksikliği, kronik hastalık anemisi, alfa- ve beta-talasemi veya sideroblastik anemi düşünülmelidir.

Talasemi; ülkemiz için önemli bir sağlık sorunudur, bölgelere göre beta-talasemi taşıyıcılığı %2-20 arasında değişmektedir. Hemoglobin değeri anemi sınırının altına düşmeden mikrositoz görülen kişilerde, HbA 2 düzeyine bakılarak “beta-talasemi taşıyıcılığı” tanısı konabilir. Bunlarda HbA2 değeri % 3,2 – 8,0 arasındadır. Demir eksikliği anemisi, talasemi taşıyıcılığı ile birlikte olduğunda, düşük hemoglobin değerine bağlı olarak HbA 2 değeri de düşük olacağından, hastanın önce demir eksikliği tedavi edilir, daha sonra HbA 2 ölçümü yapılarak, hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Mikrositik anemi tanısında yararlanılan laboratuvar testleri; serum demiri, demir bağlama kapasitesi, ferritin, sTfR ve periferik kan yaymasıdır.

Anemi türü	Demir	TDBK	sTfR	Ferritin	RDW	Periferik kan yayması
Demir eksikliği anemisi	Düşük	Yüksek	Yüksek	Düşük	Yüksek	Anizositoz, poikilositoz, mikrositoz, hipokromi, hedef hücreleri, kalem hücreleri
Kronik hastalık anemisi	Düşük	Düşük	Normal	Normal veya yüksek	Normal	Mikrositoz, hipokromi
Talasemi	Normal	Normal	Yüksek	Normal	Talasemi minörde normal	Mikrositoz, hipokromi, hedef hücreleri, bazofil punktuasyon
Sideroblastik anemi	Yüksek	Normal	Yüksek	Yüksek	Artmış dismorfik eritrosit popülasyonu	Anizositoz, poikilositoz, mikrositoz, hipokromi ve Lökositlerde displazi

Megaloblastik Anemiler;

Megaloblastik anemilerin başlıca nedeni Vitamin B 12ve Folik asit eksikliğidir. Bu tür anemilerde kan sayımı ve manuel formül incelemesinde, eritrositler ovalomakrosit görünümündedir, MCV yüksek, retikülosit sayısı düşüktür. Anemi derinleştikçe belirgin bir poikilositoz oluşur, RDW artar, lökositler büyür ve hipersegmente olur, eritrositlerde Howell-Jolly cisimcikleri ve Cabot halkaları görülür.

Makrositoz; megaloblastik anemiler dışında; alkolizm, ağır karaciğer hastalıkları, myelodisplastik sendrom, aplastik anemi, pure red cell aplazisi, hipotroidizm, multiple myelom ve bazı ilaç tedavilerinde görülür.

Hemolitik Anemiler;

Eritrositlerin yıkım hızının artması ve ortalama 120 gün olan yaşam sürelerinin kısalması sonucunda oluşan anemilere hemolitik anemi denir. Hemolitik anemilerde retikülositoz vardır, yani kemik iliği aktiftir. Hemoliz bulgusu olarak; haptoglobulin azalmış, indirekt bilurubin artmış ve LDH yükselmiştir. Ayrıca idrarda hemoglobin ve hemosiderin pozitif olabilir.

İmmun ve non-immun hemolitik anemilerin ayırımı için antiglobulin (direkt coombs)testi yapılmalıdır.

Normositik Anemiler;

Normositik anemiler içinde en sık görüleni kronik hastalık anemisi‘dir. Kronik hastalık anemilerinin % 70′i normositik, %30′u hafif veya orta derecede mikrositiktir. Hemoglobin değeri genellikle 9 g/dL altına düşmez. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi ve transferrin satürasyonu düşüktür. Serum ferritin düzeyi genellikle normal veya artmıştır.

Anemi ve Laboratuvar

ERKEK Hb < 13.0 Anemi ???			KADIN Hb <12.0 Anemi ???
MCV ve RDW değerlendirilir Retikülosit sayısı ?
MCV <80 ( Mikrositoz)		?80 MCV ?98 ( Normositoz)			MCV >98 ( Makrositoz)
RDW ?15 Normal	RDW >15 Anizositoz	RDW ?15 Normal		RDW >15 Anizositoz	RDW ?15 Normal	RDW >15 Anizositoz
Eritrosit sayısı Yüksek ise; ? – veya ß -talasemi olabilir. ß -talasemi, Hb elektroforezi ile doğrulanmalıdır, HbA 2 >3,2 % olmalıdır. Eritrosit sayısı Düşük ise; Demir düzeyine bakılır. ? 50 Demir ? 160; Ferritin; normal ise; ? – veya ß -talasemi olabilir. Demir < 50 TIBC > 350 Ferritin; düşük ise ; Demir eksikliği. Demir ? 50 TIBC ? 350 Ferritin; normal/yüksek, Transferrin reseptör düzeyi; normal ise; Kronik hastalık anemisi ; Otoimmun hastalıklar, infeksiyon, maliğnite düşünülmelidir.	Olası Demir eksikliği anemisi Ferritin düzeyi ile doğrulanmalıdır. Ferritin düzeyi; Erkek <20 ng/mL Kadın <12ng/mL olmalıdır. Ferritin düşmemiş ise; Transferrin Reseptörü ölçülmelidir, yüksek ise; muhtemelen Demir eksikliği anemisidir. Eritrosit morfolojisinde Eritrosit fragmantasyonu (şistosit) görülüyor ise; Mikroanjiopatik hemolitik anemi, DIC, TTP, Vaskülit, Kalp kapağı anomalisi, Kavernöz hemanjiom, Eklampsi, Ağır yanıklar ?	Retikülosit sayısı, Retkülosit yapım indeksi (RPI) ve Periferik yayma yapılarak Eritrosit morfolojisi incelenmelidir Haptoglobulin; >40 Ise; Akut hemoraji düşünülebilir, dışkıda gizli kan bakılmalıdır. Haptoglobulin; <30 ise; Hemolitik anemi düşünülebilir. Eritrosit morfolojisinde görülen anomalilere göre ve Hematolog desteği ile tanı konmalıdır.		Ferritin düşük, RBC Folat < 200, Vitamin B 12 <250 ise; Karışık Demir eksikliği ve Megaloblastik anemi, Ferritin normal, RBC Folat < 200, Vitamin B 12 <250 ise; Megaloblastik anemi, Ferritin normal, RBC Folat > 200, Vitamin B 12 >250 ise; Sideroblastik anemi olabilir, kemik iliği ile doğrulanır. veya Myeloproliferatif hastalık tanısı konabilir	Hastada; Karaciğer hastalığı, Hipotiroidizm veya Myelodisplastik sendrom olabilir .	Antiglobulin testi ( Direkt Coombs) Pozitif ise; Otoimmun hemolitik anemi, otoimmun hastalıklar, ilaç etkileşimi, idyopatik soğuk aglütinasyon düşünülür, Antiglobulin testi ( Direkt Coombs) Negatif ise; Makrositik, Heterojen anemi, >250 B 12 <1000, Folat < 2, RBC Folat < 200 ise; Folat eksikliği , B 12 <250, Folat >2, RBC Folat >200 ise; B 12 eksikliği , B 12 < 250, RBC Folat < 200 ise; B 12 ve Folat eksikliği, B 12 > 250, Folat > 2, RBC Folat > 200 ise; Alkolizm, hipotiroidizm, artmış retikülosit.

]]> http://www.hemolitikanemi.com/klinik-laboratuvar-bulgulari-2.html/feed 0